文 | 金透社 严岔  图 | 微摄

保险，作为社会风险防控体系的重要组成部分，其公信力建立在“风险共担、诚信履约”的核心基础之上。然而，当身处风险防控关键岗位的保险从业者突破职业底线，沦为骗保行为的“助攻者”，不仅会造成直接的财产损失，更会动摇行业赖以生存的信任根基。裁判文书网近期披露的中国人寿财产保险股份有限公司（以下简称“中国人寿财险”）员工胡某伙同他人骗保案，便深刻印证了这一点。该案中，胡某利用查勘定损岗位便利，明知他人意图骗保仍协助完成理赔流程，两次涉案骗保金额共计122.9852万元，收受好处费54万元，最终以诈骗罪获刑五年。这起案件历经一审、抗诉、二审的完整司法流程，不仅揭示了保险骗保的典型作案手法，更暴露出保险行业在风控管理、人员监管等方面的薄弱环节，为全行业敲响了警钟。

核心案情回溯：从怀疑默许到主动配合的底线失守

本案的核心当事人胡某，自2015年起与中国人寿财险建立劳动关系，2020年至2023年担任该公司奉新县支公司查勘定损员，核心职责包括车险现场查勘、理赔材料收集与上传等，是保险理赔环节风险控制的第一道关口。2022年至2023年间，胡某先后两次协助外部人员江某某完成虚假车险理赔，其行为从最初的怀疑默许逐步演变为主动配合，职业底线彻底失守。

2022年3月，胡某接到车牌号为赣AE61**的车险报案，报案信息显示为交通事故致死案件。一个月后，其朋友江某某以“死者系公司美团骑手亲戚”为由，向胡某咨询赔偿金额并请求协助办理理赔。在收到江某某提交的调解书、死亡证明等材料后，胡某凭借职业敏感察觉到异常——调解书中载明驾驶员除保险赔偿外需额外支付死者家属8万元，这与常规理赔中当事人对金额分毫必争的常态不符。但胡某未进一步核实，也未向公司反馈，而是直接上报材料。后续江某某提出代为转交签字协议的不合规请求，进一步加深了胡某的怀疑，在江某某暗示“事后会感谢”后，胡某已明确知晓理赔材料存在造假，但出于“无审核职责”“与本公司指标无关”及贪图好处费的心理，仍协助完成材料上传，最终促成江某某骗取保险金51.985万元。同年8月，江某某以“还款”为名向胡某支付22万元好处费。

首次“合作”的成功彻底瓦解了胡某的职业操守。2022年11月，当胡某接到车牌号为赣AQXX**的车险报案，发现报案人仍是江某某时，已清晰知晓对方意图再次骗保。此次胡某未作任何犹豫，主动为虚假事故立案，并指导江某某自行拍摄现场照片提交。随后全程配合上传江某某提供的虚假材料，助力其于2023年4月成功骗取保险金71.0002万元，胡某再次收受32万元好处费。两笔共计54万元的好处费，被胡某用于家庭保险理财、店铺贷款偿还、日常开销及家人医疗支出等。

案件侦破后查实，两起涉案事故均系伪造。死者王某泉、彭某某虽真实已故，但死因均为家中自然死亡，与交通事故无关，涉案事发地也未发生过相关亡人交通事故；涉案的司法鉴定意见书均系伪造，部分鉴定人不具备相应资质；涉案车辆实际使用人、报案人身份均被江某某冒用，相关理赔签字均非本人所为。2024年8月，胡某主动投案，其家属退赔全部54万元非法所得并取得被害单位谅解，但仍无法免除其刑事责任。

案件深层剖析：骗保链条的形成与风控体系的失效

作案手法：真实信息嫁接与虚假链条构建的精准钻空

本案的骗保手法具有典型的隐蔽性，核心在于“真实信息嫁接+虚假流程构建”。作案者并未凭空捏造全部信息，而是利用真实的死亡证明、火化证明等文件，将自然死亡的事实嫁接到虚构的交通事故中，降低了材料造假的识别难度。同时，通过伪造司法鉴定意见书、调解协议等法律文书，冒用他人身份构建完整的当事人网络，形成了看似合规的理赔材料链条。这种“半真半假”的造假模式，精准抓住了保险理赔中对基础证明文件真实性的信任惯性，增加了风险识别的难度。

风控失守：关键岗位履职缺位与体系设计漏洞

根据中国人寿财险内部人员证言，查勘定损员是风险控制的第一道、也是至关重要的一道关口，其职责不仅是收集上传材料，更包括对事故真实性的初步核查，如现场查勘、核对当事人身份、辨别材料真伪等。但胡某的履职缺位，使得这道防线彻底失效。更值得警惕的是，胡某的失职并非源于能力不足，而是源于认知偏差与利益驱动——其错误认为“自身仅负责收集上报、无审核职责”“承保公司为南昌分公司、与奉新公司指标无关”，这种对岗位职责的错误认知，暴露出保险公司在员工岗位职责培训与风险意识教育方面的严重不足。

从风控体系设计来看，本案也反映出保险公司在跨机构协同审核、材料真实性核验等环节的漏洞。涉案两起理赔案件均由奉新县支公司查勘定损，承保公司为南昌市中心支公司，这种跨机构协作模式下，未建立有效的交叉核验机制；对于死亡证明、司法鉴定意见书等关键材料，也未建立与公安、司法部门的信息联网核查渠道，使得伪造材料能够顺利通过多级审核。此外，江某某两次以相同模式作案，且第二次作案时直接复用相关人员身份，未引发系统的风险预警，也反映出保险公司在理赔数据监测、异常案件筛查等方面的被动性。

利益驱动：岗位权力异化与廉洁防线薄弱

查勘定损岗位虽不直接负责核赔审批，但掌握着理赔材料的初始审核与上传权限，这种“前端把关”的权力在缺乏有效监督的情况下，极易异化为利益交换的工具。本案中，54万元好处费成为胡某突破职业底线的直接诱因，而其之所以能够顺利实现利益交换，核心在于其岗位权限能够直接决定理赔材料能否进入后续审核流程。这一现象暴露出保险公司在关键岗位廉洁风险防控方面的不足，未建立有效的权力制衡与监督机制，使得少数员工能够利用岗位便利谋取私利。

司法定性争议解读：共同犯罪的认定逻辑与法律导向

本案的司法审理过程中，核心争议焦点在于胡某的行为应认定为非国家工作人员受贿罪还是诈骗罪。这一争议的背后，是对保险行业内部人员参与骗保行为性质的精准界定，其判决结果具有重要的法律导向意义。

一审法院认为，胡某在第一起案件中利用职务便利收受财物为他人谋利，构成非国家工作人员受贿罪；在第二起案件中明知他人骗保仍协同配合，构成诈骗罪，遂对两罪数罪并罚，决定执行有期徒刑五年，并处罚金五万元。但检察机关提出抗诉，认为胡某的行为应全案认定为诈骗罪，其在发现骗保意图后仍协助上传虚假材料，与江某某形成共同诈骗故意，属于共同犯罪的事中参与，且其行为是骗保成功的关键环节；而胡某则上诉辩称，其主观上仅有受贿故意，无诈骗故意，行为本质属非国家工作人员受贿。

二审法院最终采纳了抗诉意见，改判胡某全案构成诈骗罪。法院的核心认定逻辑在于三点：其一，胡某到案后供述明确表明，其在第一起案件中察觉材料可疑并收到“事后感谢”暗示时，已知晓材料造假；其二，胡某具备多年查勘定损经验，应当知晓江某某请托上传可疑材料的目的是违规获取保险金，具备“明知”的认知能力；其三，胡某在明知骗保意图的情况下仍提供协助，事后收受的54万元好处费，是骗保共同犯罪的利益分配，而非独立的受贿所得。

这一判决结果清晰传递出法律对保险行业内部人员参与骗保行为的严厉态度：即使未参与前期材料伪造，只要在过程中明知骗保意图仍提供协助，且其行为对骗保成功起到关键作用，即构成保险诈骗共同犯罪。这一认定标准，为保险行业内部人员划定了明确的法律红线，警示从业者不得借岗位便利为骗保行为提供任何形式的协助。

多维警示意义：筑牢保险行业信任防线的核心路径

对保险从业者：明晰法律边界，坚守职业底线

本案为保险行业全体从业者敲响了法律警钟。查勘定损、核赔审批等关键岗位人员，必须清晰认识到自身岗位职责的法律意义，不能以“无审核职责”“与指标无关”等借口逃避风险核查义务。无论是主动参与骗保，还是因贪图利益为骗保行为提供协助，均可能构成刑事犯罪。同时，从业者需摒弃“侥幸心理”，认识到保险诈骗的认定不仅包括主动策划，也包括事中协助，一旦触碰法律红线，必将付出沉重的刑事代价。

对保险企业：补全风控漏洞，强化人员管理

保险公司需以本案为契机，全面梳理风控体系的薄弱环节。在流程设计上，应建立关键材料联网核查机制，加强与公安、司法、医疗等部门的信息协同，提升虚假材料的识别能力；在跨机构协作中，建立交叉核验与异常预警机制，避免因“指标归属”问题导致的风险漠视；在技术赋能上，应利用大数据分析构建理赔风险监测模型，对重复报案、异常材料提交、关联人员理赔等情况进行自动预警。同时，需强化员工培训，一方面明确各岗位的风险防控职责，纠正“重业务、轻风控”的认知偏差；另一方面加强廉洁教育与法律培训，提升员工的风险意识与合规素养。此外，还应完善关键岗位监督机制，通过轮岗、双人审核、全程留痕等方式，压缩权力寻租空间。

对行业监管与生态：强化全链条监管，守护行业公信力

监管部门需进一步强化对保险理赔全链条的监管力度，重点关注查勘定损、核赔审批等关键环节，通过常态化检查、专项整治等方式，严厉打击内部人员参与骗保的行为。同时，应推动行业内信息共享机制建设，建立骗保人员与涉案企业黑名单制度，实现跨机构风险联防联控。从行业生态构建来看，保险行业的健康发展依赖于公众信任，而内部人员的监守自盗是对行业信任的最大破坏。全行业需以本案为警示，共同强化合规经营理念，筑牢内部风控与外部监管的双重防线，才能守护保险作为社会风险安全网的核心价值。

中国人寿财险员工伙同他人骗保案，以122.9852万元的骗保金额、54万元的好处费和五年的刑期，为保险行业写下了一则沉重的警示。案件暴露的不仅是个别从业者的职业失守，更反映出行业在风控体系、人员管理等方面的深层次问题。保险行业的公信力建设非一日之功，既需要每一位从业者坚守职业底线，也需要保险公司完善内控机制，更需要监管部门强化监督引导。唯有多方合力，才能筑牢保险行业的信任防线，让保险真正发挥风险保障的核心作用。